¿Por qué se deprimen tantas mujeres?

Las mujeres son, por lo menos fisiológicamente, más sensibles a ciertos cambios ambientales. Y esta sensibilidad podría ayudar a explicar las altas proporciones de depresión.

Ellen Leibenluft, M.D. National Institute of Mental Health

Los síntomas de la depresión van desde sentirse incómodo a sentirse debilitado: perturbaciones en el dormir, desesperación, sentimientos de inutilidad, dificultad para concentrarse, fatiga e incluso a veces decepción. La mayoría de nosotros hemos visto a un pariente o amigo luchar contra la depresión - y muchos la hemos experimentado. Pero aun así, son muy pocas las personas que comprenden cuán común es la depresión, qué severa puede llegar a ser o que prevalece entre las mujeres. En 1990 la Organización Mundial de la Salud encontró que la depresión era la principal causa - entre las mujeres - de "las enfermedades agobiantes" (aquellas que incluyen enfermedad y muerte), afectando casi al 20% de la población femenina del mundo. Los estudios epidemiológicos indican que el 12% de las mujeres americanas - comparadas con sólo el 6% de los hombres americanos - ha padecido una depresión clínicamente significativa en algún momento de su vida.

Esto plantea una importante cuestión: ¿por qué existe esta diferencia genérica?. A lo largo de los años se han dado diferentes explicaciones sobre el hecho que, de un estudio al próximo, la depresión es dos y tres veces más común entre las mujeres que entre los hombres. Algunos trabajadores de salud mental han hecho hincapié en la psicología, argumentando que las mujeres están mejor entrenadas que los hombres para reconocer sus sentimientos y buscar ayuda, de modo que requieren la atención de profesionales de la salud más a menudo que los hombres. Otros han sugerido que la causa es la opresión - bajo la forma de abuso físico o sexual, fatiga o discriminación. Otros atribuyeron el aumento de los porcentajes de depresión entre las mujeres al sistema reproductor femenino y al ciclo menstrual.

Pero esto no resulta tan simple. Los datos de una cantidad de estudios muestran claramente que la depresión tiene raíces psicológicas, medioambientales y biológicas. La neurociencia moderna nos está empezando a enseñar cómo estas raíces pueden entrelazarse y reforzarse entre sí. En otras palabras, las mujeres pueden tener un mayor riesgo a la depresión como consecuencia de causas genéticas, de los efectos de situaciones estresantes o de las presiones sociales, o de alguna combinación de los tres. Las neuroimágenes del circuito cerebral mediante los registros PET y MRI revelan que los fenómenos psicológicos como el enojo y la tristeza tienen soportes biológicos; en la actualidad es posible ver cómo se activan los circuitos de células cerebrales cuando estas emociones aumentan.

De modo similar, las neuroimágenes demuestran que las experiencias medioambientales y psicológicas pueden alterar nuestra química cerebral. Por ejemplo, Lewis R. Baxter y sus colegas en la Universidad de California, Los Angeles encontraron cambios similares en el registro PET de pacientes con trastornos obsesivos-compulsivos que respondieron al tratamiento, independientemente de haber sido tratados con medicación o con terapia comportamental.

Para explicar por qué la depresión es más común entre las mujeres, los científicos tienen que estudiar cómo lo genético y lo ambiental dividen los sexos - y cómo ambos conspiran para producir los síntomas descriptos como depresión. Se trata de un trabajo difícil y el progreso es necesariamente lento. Pero lo que está siendo focalizado es que ciertos factores medioambientales - incluyendo la tensión, los cambios estacionales y el rango social - pueden producir respuestas fisiológicas diferentes en las mujeres que en los varones. Estos hallazgos que perfilaré son pequeños pedazos de un enigma increíblemente complejo. Exponiéndolos en esta fase no explica el criterio doble de la depresión pero podría ayudar a los científicos a desarrollar tratamientos más eficaces para los individuos deprimidos - tanto mujeres como hombres.

Estrés y Cortisol

Muchos científicos se han preguntado si existe alguna singularidad en la forma de heredar la depresión, siendo más probable que un padre o un abuelo deprimido pase esta predisposición para el trastorno a sus descendientes femeninos que a los masculinos. La respuesta a esa pregunta, en base a los estudios que rastrean historias familiares de depresión, pareciera ser no. Las mujeres y los hombres con herencias similares tienen iguales probabilidades de desarrollar el trastorno. De modo que para obtener un cuadro completo de cómo se hereda la depresión no basta con rastrear las historias familiares sino que también hay que considerar las influencias medioambientales.

Kenneth S. Kendler y sus colegas, del Colegio Médico de Virginia encontraron en un estudio de 2.060 gemelas femeninas, que la genética podría contribuir en cómo las mujeres responden a las presiones medioambientales. Los investigadores examinaron a gemelas con y sin una historia familiar de depresión; en ambos grupos, algunas gemelas habían sufrido un trauma, como la muerte de un amante o un divorcio reciente. Hallaron que entre las mujeres que no tenían una historia familiar de depresión, los sucesos estresantes aumentaban en un 6% su riesgo a la depresión. Pero el mismo riesgo aumentaba casi a un 14% entre las mujeres que sí tenían una historia familiar de depresión. En otras palabras, estas mujeres habían, aparentemente, heredado su tendencia a deprimirse frente a una crisis.

Dado que no se ha realizado un estudio similar con hombres, queda abierta la pregunta de si la tensión medioambiental y el riesgo genético a la depresión actúan recíprocamente y de modo similar en ambos sexos. Pero se está haciendo una investigación para determinar si los hombres y las mujeres generalmente experimentan cantidades y tipos de tensión similares. Los estudios de hormonas claves indican que no. Las hormonas no son nuevas para los investigadores de la depresión. Muchos se han preguntado si los esteroides gonadales, estrógeno y progesterona - cuyas fluctuaciones cíclicas regulan la menstruación - exponen a las mujeres a un mayor riesgo a la depresión. Hay dos maneras en que pueden hacerlo.

Primero, debido a las diferencias entre los cromosomas X e Y, los cerebros masculinos y femeninos se exponen a diferentes entornos hormonales en el útero. Estas diferencias hormonales pueden afectar el desarrollo del cerebro de manera tal que los hombres y las mujeres tengan, postnatalmente, diferentes vulnerabilidades - y diferentes reacciones fisiológicas frente a los estresores medioambientales. De hecho, los experimentos con animales demuestran que las influencias hormonales tempranas tienen marcadas consecuencias posteriores en el comportamiento aunque el fenómeno es por supuesto difícil de estudiar en los humanos.

Segundo, el hecho que los hombres y las mujeres postpuberales tengan niveles diferentes de esteroides gonadales circulando, expone de algún modo a las mujeres a un mayor riesgo frente a la depresión. La investigación demuestra que las muchachas se vuelven más susceptibles a deprimirse que los muchachos sólo después de la pubertad, cuando empiezan a menstruar y experimentan flujos hormonales. Pero aun así, los científicos nunca han podido establecer una relación directa entre los estados emocionales y los niveles de estrógeno y de progesterona en la sangre de las mujeres. Por ejemplo, Peter J. Schmidt y David R. Rubinow del Instituto Nacional de Salud Mental informaron recientemente que las manipulaciones de estrógeno y de progesterona no afectan el humor, salvo en las mujeres que sufren serios cambios de humor antes de su menstruación.

Pero parece que el estrógeno establece indirectamente el estado de depresión preparando la respuesta del cuerpo frente a la tensión. En momentos estresantes, las glándulas suprarrenales - ubicadas por encima de los riñones y controladas por la glándula pituitaria en el cerebro segregan altos niveles de una hormona llamada cortisol que aumenta la actividad, entre otros, de los sistemas metabólico e inmune del cuerpo. Durante el transcurso normal de los sucesos, la tensión aumenta la secreción del cortisol, pero estos altos niveles producen un efecto negativo de retroalimentación en la pituitaria, de modo que los niveles de cortisol vuelven, gradualmente, a ser normales.

La realidad demuestra que el estrógeno no sólo puede aumentar la secreción del cortisol sino también su capacidad de cerrarse a su propia secreción. El resultado podría ser una respuesta estresante no sólo más pronunciada sino también más duradera en las mujeres que en los hombres.

Por ejemplo, Nicholas C. Vamvakopoulos, George P. Chrousos y sus colegas del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano encontraron que los niveles altos de estrógeno aumentan la actividad del gen de la hormona humana que segrega corticotropina (CRH). Este gen controla la secreción de CRH a través de una región del cerebro, el hipotálamo. La CRH hace que la glándula pituitaria segregue la hormona adrenocorticotrófica (ACTH), que circula en sangre, alcanzando eventualmente, a las glándulas suprarrenales, donde se incita la secreción de cortisol. De este modo los estrógenos pueden, aumentando la secreción de CRH, incrementar la secreción de cortisol. Elizabeth A. Young de la Universidad de Michigan y otros han demostrado que las ratas hembras son más "resistentes" a los efectos negativos de retroalimentación que las ratas masculinas o las ratas hembras castradas. Dicha investigadora también demostró que las mujeres tienen respuestas de cortisol de larga duración durante la fase del ciclo menstrual cuando los niveles de estrógeno y de progesterona aumentan.

Resulta incierto si la depresión es causa o consecuencia de altos niveles de cortisol pero indudablemente ambas están relacionadas. Durante las últimas décadas, varios estudios han demostrado que casi la mitad de las personas deprimidas - hombres y mujeres - tienen sus niveles de cortisol elevados. Es decir: si el estrógeno aumenta, luego del estrés, los niveles de cortisol o disminuye la habilidad del cortisol de cerrarse a su propia secreción, entonces hace a las mujeres mas propensas a la depresión - particularmente después de un suceso estresante.

La Luz y La Melatonina

A pesar de su importancia, el estrógeno y el cortisol no son las únicas hormonas involucradas en la depresión femenina y el estrés no es la única influencia medioambiental que domina más a las mujeres que a los hombres. Los recientes hallazgos de Thomas A. Wehr, Norman E. Rosenthal y col. del National Institute of Mental Health indican que las mujeres podrían ser fisiológicamente más sensibles que los hombres a los cambios en la exposición a la luz y a la oscuridad. Estos investigadores se interesaron en un trastorno afectivo estacional (TAE), también llamado depresión del invierno (aunque también puede ocurrir en el verano), y en el papel desempeñado por la hormona melatonina en la enfermedad. De modo muy similar a la proporción genérica en otras formas de depresión, TAE es tres veces más común en las mujeres que en los hombres.

De quien primero se sospechó fue de la melatonina en los TAE porque los organismos (incluso los humanos) sólo la segregan en la oscuridad y sólo cuando el reloj interno del cuerpo (ubicado en el hipotálamo) cree que es de noche. La glándula pineal, una estructura pequeña ubicada en la profundidad del cerebro de los mamíferos, empieza a segregar melatonina al atardecer cuando disminuye la luz del día. Los niveles de melatonina disminuyen por la mañana, cuando la luz golpea en la retina de los ojos. Los animales que viven en la selva segregan diariamente mas melatonina durante el invierno porque las noches son más largas. Entre los animales que se aparean en verano, el comienzo de esta extensa secreción diaria de melatonina lo señala la presencia del invierno y la no secreción de esteroides gonadales que facilitan la reproducción.

Los investigadores del TAE se han cuestionado durante mucho tiempo si un aumento de la época invernal que produce una mayor secreción de melatonina también podría activar los síntomas depresivos en individuos susceptibles. En una serie de estudios continuados diseñados para responder esta pregunta, Wehr y sus colegas se preguntaron primeramente si la secreción de melatonina entre los humanos, al igual que entre los animales, sufre cambios estacionales. Es una pregunta importante, porque esa luz artificial les proporciona una especie de "verano interminable" en comparación con los animales salvajes. Para averiguarlo, Wehr midió la secreción de melatonina en 15 personas expuestas durante la noche a 14 horas de oscuridad y después a sólo ocho horas de oscuridad. Los resultados de este experimento, realizado principalmente entre hombres, fueron positivos: las personas, al igual que sucede con los animales salvajes, que experimentaron largos períodos de oscuridad secretaron melatonina durante dichos períodos nocturnos más largos.

Luego, los investigadores se preguntaron si esta sensibilidad natural al cambio estacional día-longitud persistía cuando se les permitía a las personas continuar con sus horarios habituales y encender por la noche las luces artificiales, tal como lo hacían normalmente. Aquí se sorprendieron al encontrar diferencias genéricas. Bajo condiciones de vida normal, las mujeres eran más propensas que los hombres a mostrarse sensibles a los cambios estacionales en la longitud del día. En las mujeres la duración de la secreción nocturna de melatonina era más larga en invierno en que en verano; en los hombres no existía ninguna diferencia estacional.

Estos resultados sugieren que las mujeres son más sensibles que los hombres a la luz natural - y que en una sociedad donde existe luz artificial por todas partes, las mujeres de algún modo detectan los cambios que las estaciones producen en la longitud natural del día. Aún resulta incierto si esta diferencia genérica expone a las mujeres a un mayor riesgo de contraer el TAE; paradójicamente, existe certeza que las mujeres con síntomas de TAE, comparadas con las asintomáticas, tienen menor posibilidad de segregar melatonina en invierno.

Pero para que la historia se complique más, resulta incierta la relación entre estos hallazgos y aquéllos con respecto al cortisol y estrógeno porque no sabemos si la duración de la secreción de melatonina afecta la función reproductora en las mujeres como sucede ciertamente en los animales. Los investigadores están trabajando para desenmarañar las complicadas relaciones entre estos sistemas hormonales y determinar si, y cómo, pueden influir en el riesgo de los individuos a deprimirse.

Rango Social y Serotonina

La explicación sobre por qué los cuerpos de las mujeres son particularmente sensibles a los cambios medioambientales, podría estar dentro del sistema que controla a la serotonina, uno de los muchos neurotransmisores usados por las células nerviosas para comunicarse entre sí. La serotonina modula tanto la secreción de cortisol como de melatonina. (La similitud que existe entre los nombres serotonina y melatonina no es casual; ésta última se sintetiza directamente de la anterior, y la estructura química de ambas es muy similar). Y existen suficientes pruebas que indican que la disfunción del sistema serotoninérgico o en la secreción de serotonina contribuye a la depresión y a los trastornos de ansiedad, lo que resulta más común en las mujeres que en los hombres. Recientes investigaciones en animales y humanos han proporcionado conocimientos preliminares aunque claves sobre este sistema.

Por una parte pareciera que el sistema serotoninérgico sirve como un eslabón entre el sistema nervioso animal y su ambiente físico y social. Es decir, no sólo la tensión y la luz del día actúan vía el sistema serotoninérgico sino que parece que el rango social de un animal afecta su nivel de serotonina. Varios estudios demuestran que que los niveles de sangre y de serotonina cerebral cambian a medida que el animal aumenta o disminuye en su jerarquía de dominación. Por ejemplo, los monos masculinos dominantes suelen tener mayores niveles de serotonina en sangre que los subordinados. Además, un reciente estudio por Shih-Rung Yeh y col. de la Universidad del Estado de Georgia muestra que la sensibilidad de las neuronas de un animal a la serotonina varía según el estado de ese animal. Específicamente, Yeh encontró que las neuronas de un cangrejo que recientemente había ganado una lucha respondían a la estimulación serotoninérgica más fuertemente que las neuronas del cangrejo perdedor.

Parece que también aquí existen significativas diferencias genéricas en los sistemas serotoninérgicos tanto de animales como de humanos. Mirko Diksic, Sadahiko Nishizawa y colegas de la Universidad McGill recientemente han proporcionado un ejemplo de esto: para medir la síntesis de serotonina en el cerebro humano, inventaron una nueva técnica que usa las neuroimágenes PET, encontrando que en promedio la síntesis era un 52% más alta en los hombres que en las mujeres. Los investigadores notaron que con excepción de los sitios que ligan el estrógeno, esta diferencia genérica en el cerebro es una de las más grandes. La menor proporción de síntesis de serotonina en las mujeres aumentaría su riesgo global a deprimirse - sobre todo si los sitios con serotonina se vacían como consecuencia del estrés o de la oscuridad del invierno.

Diferencia Genérica

Meir Steiner y col. de la Universidad McMaster sugieren que si la serotonina mediatiza entre un organismo y su ambiente y si la regulación de dicho neurotransmisor es diferente en hombres y mujeres, aquél no sólo podría explicar patrones genéricos en la depresión sino también en toda una serie de enfermedades psiquiátricas. Específicamente, mientras que la depresión y la ansiedad son más comunes entre las mujeres, el alcoholismo y la agresión severa lo son entre los hombres. Y así como en la depresión y en los trastornos de ansiedad femeninos se hayan implicados bajos niveles de serotonina, también lo están en los cerebros de hombres con formas severas de alcoholismo y agresión.

Estas diferencias genéricas en el sistema serotoninérgico permitirían suponer que frente al estrés las mujeres responden con perturbaciones psiquiátricas que involucran inhibición del comportamiento, mientras que los hombres responden perdiendo el control de la conducta. Steiner sugiere que tales diferencias genéricas en el sistema serotoninérgico han evolucionado porque la crianza infantil es mas exitosa (en el sentido que es mayor el número de niños que sobreviven a la madurez) en las especies en las cuales las hembras tienen pocos impulsos agresivos.

Un investigador que adoptase la explicación sociológica o psicológica de la prevalencia genérica de la depresión podría oponerse a la teoría de Steiner argumentando que los hombres se socializan en respuesta al estrés mediante conductas tipo "acting out" como alcoholismo o agresión. Por contraste, la sociedad les enseña a las mujeres a responder al estrés mediante conductas tipo "acting in" como la depresión. Para apoyar esta idea, podrían realizar estudios epidemiológicos en Amish y en poblaciones judías. En estas comunidades, el alcoholismo es mucho menos común que en el resto de la población y, curiosamente, las proporciones de depresión son tan altas en los hombres como en las mujeres.

Estos datos contradictorios demuestran, sin lugar a dudas, que las explicaciones sobre la depresión y otras enfermedades psiquiátricas no son llanas. Las influencias biológicas y sociales no sólo coexisten sino que, probablemente se refuerzan entre sí. Después de todos, nosotros esperamos que los modelos de estatificación genérica evolucionen para que complementen las diferencias biológicas entre los sexos. O sea, que la "crianza" refuerce, en lugar de oponerse, a la "naturaleza". Y, dado que la crianza involucra el aprendizaje - y éste ocurre al fortalecerse ciertas conexiones nerviosas cerebrales - resulta claro que tanto la crianza como la naturaleza involucran procesos biológicos.

Los científicos han adelantado mucho en el tratamiento de la depresión. Con el advenimiento de ciertos antidepresivos como el Prozac (que actúa en el sistema serotoninérgico) más de un 80% de pacientes deprimidos responden en la actualidad a la medicación, a la psicoterapia, o a una combinación de ambas. Pero aún queda mucho trabajo por hacer. Porque ser la depresión tan común, su costo para la sociedad es muy alto. El Instituto Nacional de Salud Mental estima que la depresión exige anualmente $30.4 billones en tratamiento y en pérdida de la productividad de la economía americana.

Y estos costos están aumentando: la depresión se está volviendo muy común en las generaciones posteriores (el llamado efecto de grupo). Nadie sabe qué produce el efecto de grupo - pero todo pareciera indicar que existe una base genética. Las teorías sobre qué causa dicho efecto van desde un aumento del abuso de drogas y de los trastornos familiares hasta sugerir que quizá las personas mayores tienden a olvidar los episodios depresivos del pasado. Indudablemente aun continúa siendo un misterio sin resolver la depresión que sufren hombres y mujeres.